Cáncer de colon

Cáncer de colon

El cáncer de colon se producen en la mayoría de las ocasiones cuando las células de la mucosa de un pólipo se alteran y proliferan anormalmente dando lugar a un cáncer.

El intestino grueso o colon es la última porción del aparato digestivo y mide alrededor de 1.5 m de longitud. Se divide en 4 partes:

  • Colon ascendente: situado en el lado derecho del abdomen.
  • Colon transverso: atraviesa el abdomen desde el lado derecho hacia el izquierdo.
  • Colon descendente: desciende por el lado izquierdo del abdomen.
  • Colon sigmoide: tiene este nombre por su forma de “S”.

Por otra parte, el intestino grueso está constituido por varias capas. La mucosa es la capa más interna y en ella es dónde se sitúan las glándulas productoras de moco, está rodeada por la submucosa y la capa muscular que se encarga de conseguir el avance de las heces al contraerse. La capa más externa es la serosa.

 

Síntomas del cáncer de colon

Síntomas del cáncer de colonLos síntomas del cáncer colorrectal dependen de la localización. Los síntomas más frecuentes son:

  • Alteración del tránsito intestinal (alternando estreñimiento o diarrea)
  • Expulsión de sangre y/o moco por las heces
  • Dolor abdominal de tipo cólico
  • Síndrome constitucional: cansancio, pérdida de peso no justificada y pérdida de apetito

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Causas y prevención del cáncer de colon

prevencion

Como en muchos tumores, las causas o factores de riesgo que predisponen o aumentan la probabilidad de padecer cáncer de colon no se conocen en la mayoría de los casos, aunque se sabe que existen unos factores de riesgo que pueden favorecen su aparición.

  • Edad: mayor incidencia a partir de los 50 años.
  • Factores dietéticos: una dieta muy rica en grasas y pobre en frutas y verduras frescas, así como la obesidad favorece la aparición de cáncer de colon.
  • Hábito tabáquico
  • Consumo elevado de alcohol
  • Obesidad e inactividad física
  • Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa)
  • Pólipos en el colon o/y recto: el riesgo de cáncer es diferente dependiendo del tipo de pólipo. Los pólipos como los adenomas tubulares, vellosos o tubulo-vellosos presentan más riesgo que los hiperplásicos o los inflamatorios. Generalmente, a mayor tamaño mayor riesgo de degeneración maligna.
  • Antecedentes personales de pólipos adenomatosos o de cáncer colorrectal: incrementan el riesgo de un segundo pólipo o un cáncer, por lo que es fundamental realizar revisiones periódicas con una colonoscopia.
  • Factores genéticos o familiares: un 25% de los pacientes tienen un familiar afecto y en menos de un 10% se diagnostica un componente hereditario.

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En un 5- 10% de los cánceres de colon se han identificado una serie de genes, cuya alteración da lugar a unos síndromes que predisponen, en mayor o menor grado, a la aparición de cáncer colorrectal. Los dos más importantes son:

  1. Poliposis colónica familiar: supone tan solo un 1% de todos los cánceres colorrectales y se caracteriza por la aparición, en la adolescencia, de múltiples pólipos adenomatosos en el colon y recto. Se produce por la alteración de un gen denominado APC, que se transmite de padres a hijos por una herencia autosómica dominante, es decir, lo pueden heredar tanto varones como mujeres y se padece la enfermedad si uno de los dos genes está alterado.
  2. Cáncer colorrectal hereditario no polipósico: supone entre un 3% y un 5% de todos los tumores de colon y recto. A diferencia de la poliposis colónica familiar, en la mayoría de los pacientes no se observan pólipos. Es una enfermedad que se trasmite de forma autosómica dominante y está causada por la mutación o alteración de uno de los múltiples genes encargados de la reparación de los errores en los mismos.prevencion

Para poder prevenir el cáncer de colon se recomienda una alimentación rica en vegetales, verduras, frutas y fibra, así como limitada en el consumo de carnes rojas y procesadas, ha sido asociada a un menor riesgo de cáncer de colon. Evitar la obesidad y mantener la actividad física regular, limitar el consumo de alcohol, y prescindir del hábito tabáquico, parecen contribuir a la disminución del riesgo de este tipo de cáncer.

Etapas del cáncer de colon

Con el fin de determinar el tratamiento más adecuado para el cáncer de colon, es importante conocer la extensión de tumor. Dependiendo de si el tumor está confinado al colon, invade estructuras vecinas u órganos a distancia, el tumor se clasifica en diferentes estadios.

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El sistema de clasificación que se utiliza en el cáncer de colon es el TNM. Estas siglas hacen referencia a tres aspectos del cáncer:

  1. La T se refiere al nivel de extensión del tumor primario en las paredes del intestino
  2. La N se refiere a la presencia o no de afectación de los ganglios linfáticos regionales o más próximos a la zona donde se origina el tumor
  3. La M se refiere a la presencia confirmada de metástasis a distancia.

Combinando el T, N y M se crea la Clasificación TNM por estadios:

  • Estadio 0 o carcinoma in situ: es la fase más precoz del cáncer de colon. Las células tumorales se encuentran situadas en la parte más superficial de la mucosa sin traspasarla. No afecta a ganglios linfáticos ni órganos a distancia.
  • Estadio I: el tumor afecta a la pared del colon sin traspasar la serosa. No existe afectación de ganglios linfáticos ni órganos a distancia.
  • Estadio II: el tumor ha infiltrado todas las capas de la pared del colon. Se subdivide en estadio IIA, IIB o IIC en función de si afecta o no a otros órganos vecinos. No se existe afectación ganglionar ni metástasis a distancia.
  • Estadio III: en función de la invasión de la pared del colon y del número de ganglios afectos se subdivide en estadio IIIA, IIIB, IIIC.
  • Estadio IV: el cáncer se ha diseminado afectando a órganos alejados del colon o recto como hígado, pulmón o huesos. Se subdivide en Estadio IVA (afectación de un único órgano alejado) o IVB (afectación de más de un órgano).

La presencia de metástasis ganglionares incrementa el riesgo de recidiva de la enfermedad tras el tratamiento. Es aconsejable extirpar, al menos, 12 ganglios linfáticos regionales para determinar correctamente el estadio de la lesión. En la actualidad, a todos los pacientes diagnosticados de cáncer de colon con metástasis se debe realizar la determinación en tejido tumoral del genotipo KRAS, NRAS y BRAF, ya que si existe o no mutaciones el tratamiento puede variar.

diagnósticoDiagnóstico del cáncer de colón

El cáncer de colon es un tumor que se puede prevenir y diagnosticar precozmente. Los programas de cribado y el diagnóstico precoz pueden reducir un tercio su mortalidad y salvar más de 3.600 vidas al año en nuestro país.

El diagnóstico precoz aumenta las probabilidades de curación del cáncer colorrectal, alcanzando hasta el 90% de los casos. La determinación de sangre oculta en heces, con periodicidad anual, ha demostrado ser eficaz en el diagnóstico precoz en personas asintomáticas, aunque la prueba más eficaz para el diagnóstico certero es la colonoscopia.

Por tanto, se recomienda que, en individuos asintomáticos a partir de los 50 años, se realice una determinación de sangre oculta en heces al año y, si ésta fuera positiva, se recomienda realizar colonoscopia. En aquellos individuos con historia familiar de adenomas o cáncer colorrectal, en función del número y grado de parentescos familiares, deberán completar el estudio de cribado mediante colonoscopia, en función de las recomendaciones de su médico, a partir de los 40 años. Los individuos de alto riesgo por ser portadores de síndromes hereditarios, deberán seguir las recomendaciones de su médico, comenzando estos controles en edad más temprana.

Diagnóstico

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Para diagnosticar un cáncer de colon, es preciso realizar una serie de pruebas tras la historia clínica y la exploración:

  • Análisis de sangre: el hemograma aporta información sobre si existe anemia secundaria al sangrado. La bioquímica sanguínea puede orientar sobre la función de órganos como el hígado o el riñón. En estos análisis se solicitan marcadores tumorales como el antígeno carcinoembrionario (CEA) y el CA 19.9. Son análisis orientativos, pero no diagnósticos.
  • Colonoscopia y sigmoidoscopia: previa preparación intestinal para evitar residuos en el colon, se introduce un colonoscopio, que es un tubo con una cámara con luz en su extremo. Permite la visualización directa y progresiva de las diferentes partes del colon. Se puede realizar con sedación, para evitar las posibles molestias. La ventaja más evidente es que permite estudiar todos los tramos del colon, visualizar las posibles lesiones y realizar biopsias y resección directa durante el mismo procedimiento.
  • Enema de bario de doble contraste: es un método de exploración con rayos X, que permite visualizar el interior del colon más distal (ampolla rectal, sigma y colon descendente), mediante la introducción por vía rectal de un contraste radiopaco (generalmente de bario), realizándose una radiografía de la zona, en la que se objetiva defectos en la estructura de la pared interna del colon. Para conseguir mejores imágenes, se puede utilizar aire también.
  • Tomografía computarizada (TC): Es una exploración de rayos X que produce imágenes detalladas en cortes axiales del cuerpo. Se utiliza como estudio de extensión y para completar el estudio pélvico a la hora de visualizar posibles adenopatías o afectación a distancia de la enfermedad.
  • Resonancia magnética abdómino-pélvica (RM): es una técnica de diagnóstico por imágenes que utiliza el magnetismo de los núcleos atómicos de la materia (tejidos, órganos, huesos, etc.) captado por microimanes. esta “señal” es traducida en imágenes muy precisas, con reconstrucción bi o tridimensional. El objetivo de este estudio es delimitar por imagen la forma de la lesión y la posible afectación de los órganos vecinos, así como la existencia o no de adenopatías.
  • Ecografía endorrectal: es una técnica ecográfica que se realiza a través del recto, para visualizar las lesiones rectales, muy utilizada en los estudios preoperatorios.
  • Otras pruebas complementarias, como el PET-TAC, proporcionan información no sólo anatómica sino funcional de las lesiones.

Tratamiento para el cáncer de colon

El tratamiento estándar para los pacientes de cáncer de colon es la resección quirúrgica de los ganglios linfáticos primarios y regionales cuando la enfermedad está localizada.

Actualmente también se suelen utilizar técnicas por laparoscopia.

Cirugía
cirugiaEl tratamiento quirúrgico depende del tamaño y del estadio de la enfermedad. En los estadios más iniciales se realiza mediante escisión local con márgenes. Esta intervención consiste en la realización de una colonoscopia para localizar el tumor y de una incisión para extraer la lesión sin necesidad de realizar un abordaje a través del abdomen (no es la técnica estándar en la mayoría de los cánceres de colon). Habitualmente, cuando la lesión es de mayor tamaño, se realizará una resección parcial del colon, extrayendo la lesión con margen de seguridad de tejido sano y realizando una anastomosis (unión) de los dos bordes sanos del colon. Así mismo, en estos estadios, se suelen resecar ganglios linfáticos adyacentes a la lesión. La cirugía del cáncer del colon con anastomosis se puede realizar mediante cirugía abierta o bien mediante laparoscopia. Se extirpa la parte del colon con cáncer y tejidos sanos circundantes, luego se unen los extremos del colon sanos previamente seccionados. Cuando no se puede realizar la anastomosis en el mismo procedimiento quirúrgico, el cirujano realizará una colostomía temporal, que consiste en practicar una abertura que comunicará con el extremo proximal de la parte del colon resecado, colocándose una bolsa alrededor de la apertura (estoma) para contener las heces, hasta que se pueda realizar la anastomosis de los dos extremos sanos de colon, en un segundo tiempo. Cuando esta anastomosis no es posible, la colostomía será permanente. Por último, la pieza extraída se analiza para confirmar la presencia del tumor, estudiar las características de la lesión y completar el estadiaje de la enfermedad.
Quimioterapia

En el cáncer de colon, el tratamiento citostático o quimioterápico tiene varias posibilidades:

  • quimio_pAdyuvante o postoperatoria: es la que se administra inmediatamente después de la cirugía, sobre todo en aquellos pacientes en los que existe afectación ganglionar locorregional resecada. Suele consistir en tratamientos intermitentes de diversos agentes citostáticos, durante un periodo de seis meses. Se suelen utilizar combinaciones quimioterápicas basadas en fluorouracilo y oxaliplatino, capecitabina y oxaliplatino, irinotecan, etc.
  • Enfermedad metastásica: cuando la enfermedad ya se ha diseminado y existe enfermedad a distancia, el único tratamiento que actúa sobre los implantes tumorales diseminados es la quimioterapia. En ocasiones, sobre todo cuando existe enfermedad hepática o pulmonar metastásica limitada, puede intentarse una quimioterapia citorreductora seguida de cirugía de los implantes residuales. En estas situaciones se utilizan combinaciones de flurouracilo o derivados (capecitabina) y oxaliplatino, irinotecan, asociado o no a algún agente biológico.
Agentes biológicos

En los últimos años, los avances en el conocimiento de las vías de desarrollo del cáncer de colon ha permitido identificar una serie de puntos o dianas cruciales en el crecimiento del tumor. Este es el caso de los genes EGFR, K-RAS y de la vía de la angiogénesis.

Se han desarrollado unos agentes dirigidos, específicos contra esas dianas, que han demostrado su utilidad, en combinación con quimioterapia, en la enfermedad diseminada o metastásica. Este es el caso de cetuximab, útil en asociación con otros citostáticos más clásicos, en pacientes con KRAS nativo y bevacizumab que se suele administrar en régimen de poliquimioterapia.

Radioterapia

tratamiento radiacionesAunque esta modalidad terapéutica es importante en los pacientes con cáncer de recto, no está tan claro su papel en el cáncer de colon.

Algunos estudios parecen indicar un beneficio en algún subgrupo de paciente con riesgo alto de recidiva local como infiltración de órganos vecinos o enfermedad residual tras la cirugía.

En la actualidad, la radioterapia tras la cirugía en cáncer de colon no se considera un tratamiento estándar y su administración debe ser valorada individualmente en cada paciente.

En paciente diagnosticados de cáncer de colon con un número limitado de metástasis (oligometastasis) en pulmón, hígado, cerebro, huesos… y enfermedad en colon estable, la radiación podría conseguir un control local de estas lesiones metastásicas. En ese caso, sería altamente recomendable utilizar técnicas de Radioterapia Guiada por Imagen o Tomoterapia (IGRT) o Radioterapia Robotizada Guiada por Imagen o Cyberknife, que consiguen administrar una alta dosis con una alta precisión y escasos efectos secundarios.

Así mismo, el papel analgésico de la radioterapia se ha venido usando para controlar síntomas derivados de la enfermedad oncológica, como el dolor o sangrado que no se puede controlar con otros tratamientos.

Pronóstico del cáncer de colon

El desarrollo tecnológico y del conocimiento biológico de la forma de desarrollo y diseminación del cáncer de colon en los últimos años ha permitido una mejora en su diagnóstico y tratamiento. La supervivencia global en España a 5 años tras el diagnóstico, sin tener en cuenta los distintos factores pronósticos es de aproximadamente un 65 %. Se estima una ganancia de supervivencia de casi un 1% cada dos años. Los resultados de supervivencia a los 5 años en función del estadio oscilan entre un 90-92% en los estadios más iniciales, y un 8% si el paciente presenta diseminación a otros órganos. En gran parte de los pacientes, que al inicio presentan enfermedad avanzada y no operable, pueden convertirse en pacientes con enfermedad resecable tras quimioterapia, incluso las metástasis, lo que mejora su supervivencia global de forma importante.

Psico-Oncología
La supervivencia y la calidad de vida del paciente con cáncer de colon han mejorado en la última década y la tendencia continúa gracias a los avances en el conocimiento de la biología del cáncer, en las técnicas de diagnóstico y en las alternativas terapéuticas. La localización del tumor y el tratamiento quirúrgico específico (colostomía) van a condicionar en mayor o menor grado el funcionamiento físico y emocional del paciente. En general, las personas intervenidas de cáncer de colon hacen una vida normal en todas las facetas de la vida: en el trabajo, en las relaciones con la familia y amigos, en el tiempo de ocio y deporte, en los viajes, en la vida sexual… Únicamente aquellas personas portadoras de una bolsa encuentran algún tipo de limitación, especialmente en los primeros momentos por el ajuste al estoma y las alteraciones en la imagen corporal, pero, en ningún caso, esa circunstancia les impide llevar una vida normal. Reacciones emocionales de inseguridad, preocupación y dudas ante el diagnóstico y los efectos de los tratamientos son normales y frecuentes. Compartirlas con el equipo médico y el entorno más cercano puede ayudar al paciente a evitar situaciones de aislamiento y mejorar la comunicación con su entorno