Cáncer de esófago

Cáncer de esófago

El esófago es un tubo hueco que transporta los alimentos desde la boca hasta el estómago. Se encuentra situado en el tórax inmediatamente por delante de las vértebras y entre los dos pulmones. El esófago se une con el estómago por debajo del diafragma. En dicha unión se sitúa un esfínter denominado cardias que evita que el contenido gástrico ascienda al esófago (reflujo) e impide que el ácido del estómago lesione la mucosa del esófago.

Los dos tipos más frecuentes de cáncer esofágico son el carcinoma de células escamosas o epidermoide, que aparece fundamentalmente en la parte superior y media del esófago; y el adenocarcinoma que se localiza más frecuentemente en el tercio más próximo al estómago.

En España se diagnostican cada año aproximadamente 2.100 casos nuevos de cáncer de esófago. Es más frecuente en varones (8 de cada 100.000 hombres y 1 de cada 100.000 mujeres), en edades comprendidas entre los 50 y 60 años.

La localización más frecuente es en el tercio medio, seguido del tercio inferior (aunque en los últimos años ha aumentado la localización en el tercio inferior del esófago, debido a una mayor incidencia de casos de reflujo gastroesofágico).

Síntomas del cáncer de esófago y diagnóstico

Síntomas del cáncer de colon

En general, en las fases más tempranas de la enfermedad el paciente no presenta síntomas, o éstos son mínimos.

Uno de los síntomas más frecuentes por los que el paciente acude al médico, es la dificultad para tragar, que comienza para sólidos y progresa lentamente hasta que también aparece dificultad para tragar líquidos. Otros síntomas son la pérdida de peso no justificada, así como la falta de apetito (anorexia) y el cansancio (astenia).

En ocasiones, puede aparecer tos, regurgitación o vómitos, afonía, sangrado y anemia ferropénica.

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Estadios del cáncer de esófago

Con el fin de determinar el tratamiento más adecuado para el cáncer de esófago, es importante conocer la extensión de tumor. Dependiendo de si el tumor está confinado al esófago, invade estructuras vecinas u órganos a distancia, el tumor de esófago epidermoide o escamoso se clasifica en diferentes estadios:

  • Estadio 0: El tumor está confinado a la mucosa del esófago. No existe afectación ganglionar ni de órganos a distancia.
  • Estadio I: Esta fase se puede dividir en:
  • Estadio IA: El tumor invade la lámina propia o la submucosa (situadas por debajo de la mucosa) y el tumor está bien diferenciado (grado 1). No existe afectación ganglionar ni de órganos a distancia.
  • Estadio IB: El tumor invade la lámina propia o la submucosa (situadas por debajo de la mucosa) y el tumor no está bien diferenciado (grados 2 o 3) o bien el tumor invade capas más profundas (capas muscular propia o adventicia) y el tumor está bien diferenciado (grado 1) y localizado en la parte inferior del esófago. No existe afectación ganglionar ni de órganos a distancia.
  • Estadio II: Esta fase puede dividirse en:
    • Estadio IIA: El tumor infiltra en profundidad la pared del esófago (capas muscular propia o adventicia) sin afectación ganglionar y el tumor está bien diferenciado (grado 1) y localizado en la parte media o superior del esófago..
    • Estadio IIB: El tumor invade las capas más superficiales del esófago (lamina propia, submucosa o muscular propia) pero se objetiva infiltración ganglionar regional o bien el tumor infiltra en profundidad la pared del esófago (capas muscular propia o adventicia) sin afectación ganglionar y el tumor no está bien diferenciado (grados 2 o 3).
  • Estadio III: Esta fase puede dividirse en:
    • IIIA: El tumor invade la pared del esófago superficial (lámina propia, submucosa, muscular propia) y presenta afectación de 3 a 6 ganglios regionales o el tumor invade la adventicia y presenta afectación en 1 o 2 ganglios regionales o el tumor invade pleura, pericardio o diafragma sin afectación tumoral en algún ganglio linfático regional.
    • IIIB: El tumor invade la pared del esófago incluyendo la capa adventicia y se observa afectación tumoral en 3-6 ganglios linfáticos regionales.
    • IIIC: El tumor invade pleura, pericardio o diafragma y presenta afectación ganglionar regional o el tumor es inoperable (invade aorta, tráquea o vértebra) o existe afectación de 7 o más ganglios regionales.
  • Estadio IV: Independientemente del grado de afectación de la pared y si existe ganglios regionales afectos se objetiva metástasis en ganglios y órganos alejados.

Por otra parte, el tumor de esófago adenocarcinoma se clasifica en diferentes estadios:

  • Estadio 0: El tumor está confinado a la mucosa del esófago. No existe afectación ganglionar ni de órganos a distancia.
  • Estadio I: Esta fase se puede dividir en:
    • Estadio IA: El tumor invade la lámina propia o la submucosa (situadas por debajo de la mucosa) y el tumor está bien o moderadamente diferenciado (grados 1 o 2). No existe afectación ganglionar ni de órganos a distancia.
    • Estadio IB: El tumor invade la lámina propia o la submucosa (situadas por debajo de la mucosa) y el tumor no está bien o moderadamente diferenciado (grado 3) o bien el tumor invade la capa capas muscular propia y el tumor está bien o moderadamente diferenciado (grados 1 o 2). No existe afectación ganglionar ni de órganos a distancia.
  • Estadio II: Esta fase puede dividirse en:
    • Estadio IIA: El tumor infiltra la capa muscular propia sin afectación ganglionar y el tumor no está bien o moderadamente diferenciado (grado 3).
    • Estadio IIB: El tumor invade las capas más superficiales del esófago (lamina propia, submucosa o muscular propia) pero se objetiva infiltración ganglionar regional en 1 o 2 ganglios o bien el tumor infiltra en profundidad la pared del esófago (capa adventicia) sin afectación ganglionar.
  • Estadio III: Esta fase puede dividirse en:
    • IIIA: El tumor invade la pared del esófago superficial (lámina propia, submucosa, muscular propia) y presenta afectación de 1 a 6 ganglios regionales o el tumor invade la adventicia y presenta afectación en 1 o 2 ganglios regionales o el tumor invade pleura, pericardio o diafragma sin afectación tumoral en algún ganglio linfático regional.
    • IIIB: El tumor invade la pared del esófago incluyendo la capa adventicia y se observa afectación tumoral en 3-6 ganglios linfáticos regionales.
    • IIIC: El tumor invade pleura, pericardio o diafragma y presenta afectación ganglionar regional o el tumor es inoperable (invade aorta, tráquea o vértebra) o existe afectación de 7 o más ganglios regionales.
  • Estadio IV: Independientemente del grado de afectación de la pared y si existe ganglios regionales afectos se objetiva metástasis en ganglios y órganos alejados.

Causas y prevención del cáncer de esófago

prevencion Los factores que incrementan el riesgo de cáncer de esófago están generalmente relacionados con hábitos de vida poco saludables, como son:

  • Consumo de tabaco.
  • Ingesta de alcohol.
  • La obesidad aumenta el reflujo gastroesofágico y favorece la transformación de la mucosa del esófago (esófago de Barret).
  • Dieta pobre en frutas y verduras, con ausencia o déficit de molibdeno, hierro, magnesio y vitaminas, así como el consumo excesivo de alimentos ahumados o salados y excesivamente calientes.

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Se describen otros factores, que aunque no estén relacionados con el estilo de vida, favorecen el desarrollo de un cáncer de esófago:

  • Lesiones premalignas: Esófago de Barret (por reflujo gastroesofágico), acalasia (trastorno de motilidad [movimiento] del esófago), lesiones cáusticas (quemaduras), tylosis o queratodermia palmo-plantar (enfermedad hereditaria) y síndrome de Plummer-Vinson (anemia ferropénica, inflamación de lengua, labios, esófago, uñas quebradizas y esplenomegalia [aumento del bazo]).
  • Infección por virus de papiloma humano.
  • Enfermedad celíaca.

Es posible reducir el riesgo de cáncer de esófago mediante una dieta rica en verduras y frutas, así como evitar los alimentos excesivamente calientes. Evitar el hábito tabáquico, el consumo de alcohol y la obesidad. Es necesario tratar el reflujo gastroesofágico mediante medidas posturales y tratamiento contra la bacteria Helicobacter Pylori.

Tratamiento para el cáncer de esófago

El tratamiento del cáncer de esófago es multidisciplinar y depende de la fase en la que se encuentre la enfermedad en el momento del diagnóstico, edad del paciente, y localización del tumor (tercio superior, medio o inferior). En general, el tratamiento está basado en la combinación de alguno de estos tratamientos: cirugía, radioterapia y quimioterapia.

Cirugía

cirugia

Se realiza cuando el tumor no invade por fuera del propio esófago. El procedimiento se llama esofagectomía, y consiste en extirpar la zona del esófago que contiene el tumor con un margen de tejido sano y unir el extremo del esófago con el estómago.

En ocasiones, para poder realizar esta conexión, es preciso usar un tubo de plástico (prótesis) o bien parte del estómago o intestino del paciente, que suplirá la porción de esófago extirpado.

Parte de este procedimiento es la linfadenectomía o extirpación de los ganglios linfáticos próximos al esófago, para analizar su probable invasión por la enfermedad.

Cuando no es posible llevar a cabo la esofagectomía, se puede colocar un stent o cánula metálica extensible, en el interior del esófago en la zona del tumor. La finalidad de esta cánula es mantener el calibre adecuado del esófago para que el paciente pueda continuar alimentándose.

Radioterapia

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Este tratamiento se puede realizar, en la gran mayoría de los casos, mediante radioterapia externa o bien mediante braquiterapia (radioterapia interna), en un porcentaje escaso de los casos.

El avance tecnológico en radioterapia permite que los tratamientos actualmente administrados se realicen con una alta precisión y seguridad, teniendo en cuenta la dificultad del tratamiento debido, entre otras causas, a la proximidad de órganos sanos adyacentes al esófago, altamente sensibles a la radiación (médula, pulmones, corazón, etc.).

En cánceres localmente avanzados (por invasión del tumor o por la existencia de afectación ganglionar en las pruebas de imagen diagnósticas), es preferible realizar un tratamiento inicial (neoadyuvante) con radioquimioterapia concomitante, con el fin de reducir el tamaño de la lesión y que pueda ser operado en una segunda fase. Incluso en algunas ocasiones, si con el tratamiento de radioterapia y quimioterapia se consigue una respuesta completa, se puede obviar la cirugía. Este abordaje es especialmente útil en tumores de la unión gastroesofágica.

En pacientes con enfermedad metastásica, la radioterapia en esta fase de la enfermedad tiene una finalidad más paliativa (aliviar) y fundamental en el control de síntomas como el dolor o la disfagia (dificultad para tragar) mejorando la calidad de vida de los pacientes.

 

Las diferentes técnicas de radioterapia son:

  • Radioterapia 3D conformada: Se realiza la planificación empleando un TAC (Tomografía Axial Computerizada o scanner). Para administrar el tratamiento se utiliza unas máquinas denominadas aceleradores lineales.
  • Radioterapia con intensidad modulada de dosis (IMRT): Es una forma de radiación más avanzada que la radioterapia 3D, consigue reducir dosis sobre el tejido sano que rodea al tumor como son los pulmones, el corazón y la médula.
  • Radioterapia Guiada por Imagen-IGRT-Tomoterapia: Es el procedimiento más avanzado con alta tecnología que permite administrar un tratamiento de radioterapia helicoidal, altamente adaptado a cada paciente. Con esta técnica se consigue reducir al máximo la dosis de radiación que llega a los órganos sanos vecinos mientras que el tumor recibe la dosis prescrita. La Tomoterapia incluye un sistema de TAC (scanner) que se realiza diariamente para conocer la posición exacta del tumor, de los órganos sanos y del paciente. Con este TAC, se ajusta la posición de tratamiento y se minimiza el riesgo de error de colocación.
  • Braquiterapia: El tratamiento de braquiterapia en esta localización se aplica fundamentalmente con la finalidad de controlar síntomas. Se realiza en pocas sesiones (4 ó 5) y no es preciso que el paciente esté ingresado. Se coloca un tubo estrecho, largo y flexible en el esófago por el que pasará la fuente radiactiva y depositará la radiación en el tumor en tan sólo unos minutos. Esta modalidad de tratamiento se utiliza en raras ocasiones.
  • Los pacientes con afectación metastásica única, o una recidiva (recaída), pero con buen estado general, se pueden beneficiar de un innovador tratamiento de radioterapia externa de altísima precisión como es la Radioterapia Robotizada Guiada por Imagen –CyberKnife si el tamaño de la lesión lo permite. Con esta técnica es posible administrar una dosis alta de radiación en muy pocas sesiones controlando el movimiento de los órganos y del paciente en cada sesión.
Quimioterapia

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Los agentes quimioterápicos más utilizados dependen de la estirpe histológica del tumor. En las histologías escamosas o epidermoide, los agentes más utilizados son las combinaciones de cisplatino, fluorouracilo y en ocasiones gemcitabina, taxanos o cetuximab. Según el estadio de la enfermedad se administrará solo o en combinación con radioterapia.

En las histologías adenocarcinomas, más frecuentes en el tercio distal del esófago, se suelen utilizar fármacos útiles también en cáncer de estómago como son: ciplatino, capecitabina, docetaxel, epi-adriamicina, irinotecan, oxaliplatino, etc.

Cuando la enfermedad se extiende fuera de los campos regionales, la quimioterapia es el tratamiento de elección.

Psico-Oncología

La calidad de vida del paciente con cáncer de esófago ha mejorado notablemente en la última década y la tendencia continúa gracias a los avances en el abordaje terapéutico de esta enfermedad.

Las estrategias quirúrgicas para el tratamiento del cáncer de esófago han avanzado notablemente, aunque pueden condicionar la calidad de vida del paciente. El paciente tendrá que afrontar ciertos cambios en sus hábitos dietéticos y adaptarse a las posibles modificaciones en las pautas de alimentación y nutrición.

Reacciones emocionales de inseguridad, preocupación y dudas ante el diagnóstico y los efectos secundarios de los tratamientos son normales y frecuentes. Compartirlas con el equipo médico y el entorno más cercano puede ayudar al paciente a afrontar su enfermedad, disminuir el malestar generado por los cambios necesarios en las pautas nutricionales, evitar situaciones de aislamiento y mejorar la comunicación con su entorno.

Pronóstico del cáncer de esófago

La supervivencia en carcinoma de esófago se mantiene estable en los últimos años, mejorando considerablemente cuando se realizan tratamientos combinados, bien sea la combinación de quimioterapia y radioterapia en tumores del tercio superior o la triple combinación de quimiorradioterapia preoperatoria seguida de cirugía en los tumores localizados en el tercio inferior o unión gastro-esofágica.

La mejora en los tratamientos permite que los pacientes con cáncer de esófago tengan una calidad de vida adecuada.