Cáncer de mama

Tratamiento del cáncer de mama

La aplicación de un tratamiento de cáncer de mama va a depender del estadio y del subtipo de tumor.

En tumores localizados

El pilar del tratamiento se basa en la cirugía del tumor primario. Generalmente, el tratamiento que se realiza en primer lugar es la resección, salvo en tumores localmente avanzados, en los que se administra quimioterapia como primera modalidad terapéutica (lo que se conoce como tratamiento neoadyuvante), con el fin de atacar precozmente de manera sistémica y con el fin de controlar y reducir el tumor y poder llevar a cabo a continuación una mejor cirugía.

En tumores avanzados

El tratamiento se basa en la terapia sistémica, es decir aquella que actúa en todo el organismo, bien con quimioterapia o bien con hormonoterapia u otras terapias dirigidas. Lo fundamental en este estadio no son los tratamientos locales sino lograr el control de la enfermedad en todos los órganos afectos.

Tipos de tratamientos por tipo de tumor

Cirugía Conservadora
Consiste en la extirpación del tumor con un margen suficiente de tejido mamario sano. Puede ser una tumorectomía (extirpación del tumor), o una cuadrantectomía (extirpación de un cuadrante de la mama). Generalmente, se realiza un estudio de la axila mediante la biopsia selectiva del ganglio centinela (ver cirugía axilar).
Mastectomía
Consiste en la extirpación de toda la mama y un estudio de la axila mediante la biopsia selectiva del ganglio centinela
Cirugía axilar
Para determinar el tratamiento más idóneo en cada caso es importante conocer si el tumor ha infiltrado o no los ganglios de la axila. Para ello, en la actualidad, se ha desarrollado la técnica de la biopsia del ganglio centinela. Ésta consiste en identificar el primer ganglio axilar al que drena el tumor de la mama, extirpar dicho ganglio, analizarlo y  verificar si hay extensión o no a la axila. Sólo si el ganglio centinela es positivo, es decir si está afectado por tumor, debe realizarse la linfadenectomía axilar después. La linfadenectomía axilar, es decir la extirpación de los ganglios de la axila, es una técnica que cada vez se realiza con menor frecuencia, y probablemente será aún menor en el futuro, pues se sabe que su papel es más pronóstico que terapéutico.
Quimioterapia
La quimioterapia es el tratamiento sistémico basado en productos químicos que impiden la reproducción de las células cancerosas. En general, se administra de manera intravenosa, aunque existen algunos fármacos formulados de manera oral. En el cáncer de mama, la quimioterapia se utiliza tanto en los estadios locales como en los avanzados. En los tumores localizados, una vez realizada la cirugía, debemos valorar el tipo de enfermedad y, en función de ello, considerar  el riesgo de recaída futura y por tanto la indicación de tratamiento adyuvante (es decir, complementario) o no. Para valorar el riesgo de recaída del tumor se consideran los siguientes factores: clasificación TNM (es decir, tamaño del tumor), afectación ganglionar, grado histológico, expresión de receptores hormonales (receptores de estrógeno y receptores de progesterona) y sobreexpresión de HER2; y por supuesto edad de la paciente y comorbilidades. En la actualidad, además tenemos también disponibles test genéticos que ayudan a determinar el riesgo de recurrencia basándose en el perfil genético del tumor. Como hemos comentado anteriormente, también existen casos donde debido al tamaño del tumor, a la afectación ganglionar, o al subtipo tumoral intrínseco, u otras razones, se considera necesario un tratamiento quimioterápico previo a la cirugía (es lo que se llama tratamiento neoadyuvante).  En los tumores avanzados  o metastásicos, el tratamiento de quimioterapia es necesario a lo largo de todo el recorrido de la enfermedad, pudiéndose intercambiar con terapia hormonal u otras terapias dirigidas en función del subtipo tumoral del que estemos hablando. También se podrá acompañar de tratamiento sistémico con bifosfonatos (el más utilizado zoledrónico) en el caso de metástasis óseas. Amplía la información
Hormonoterapia
La hormonoterapia puede considerarse el tipo de terapia dirigida más antigua. Es fundamental en todo cáncer de mama determinar la expresión de receptores de estrógenos y de progesterona. Cuando su expresión es positiva, nos encontramos ante un cáncer hormonosensible y por tanto debemos añadir a su tratamiento sistémico la hormonoterapia, es decir, la manipulación hormonal con un comprimido oral diario. Disponemos de terapia hormonal en función de la edad y el estado menopáusico de la paciente. En mujeres premenopausicas se utiliza el tamoxifeno, mientras que en las postmenopáusicas se utilizan los inhibidores de la aromatasa (anastrozol, letrozol, o exemestano). Siempre debe ser manejado por un oncólogo especialista que sabrá comenzar por uno u otro, y decidir su continuación, según sea su indicación o efectos secundarios. En general la duración de la terapia hormonal es 5 años y ya a día de hoy puede extenderse a 10 años.
Terapias Diana – Dirigidas
En cáncer de mama, debemos destacar dos dianas importantes de cara al  manejo terapéutico de las pacientes:

  • El receptor celular HER2. Como ya hemos comentado, dentro de los subtipos moleculares de cáncer de mama, existe el subtipo HER2 positivo. Este tipo de tumores precisan una terapia individualizada consistente en el bloqueo de HER2, bien mediante el anticuerpo trastuzumab que bloquea ese factor soluble, o bien mediante pequeñas moléculas que actúan a nivel de inhibición de tirosina kinasas intracelulares como puede ser lapatinib.
  • La angiogénesis celular. Receptor VEGFR. Otra diana de actuación muy importante en la oncogénesis es la angiogénesis. Existen medicamentos antiangiogénicos, utilizados en tumores en estadios metastáticos para intentar frenar el recrecimiento vascular y con esa idea  frenar la progresión de la metástasis. Disponemos del bevacizumab que es un anticuerpo monoclonal que se une al factor del crecimiento vascular soluble VEGF, y bloquea así su unión al receptor VEGFR.
Radioterapia
  • Radioterapia 3D: En la actualidad, la radioterapia en la mama se realiza empleando un tratamiento corto, denominado Hipofraccionamiento, que consiste en aumentar ligeramente la dosis que se administra diariamente y reducir el tiempo total del tratamiento. Esta modalidad terapéutica se basa en las características del tejido mamario en relación a la radiación: tolera muy bien el incremento de dosis diaria con lo que los efectos secundarios a nivel de la piel se reducen.Es la radioterapia más utilizada en cáncer de mama. Se realiza la planificación empleando un TAC (Tomografía Axial Computerizada o scanner) y se administra mediante una técnica de campo en campos (campos segmentarios). Para administrar el tratamiento se utilizan aceleradores lineales.
  • Radioterapia con Intensidad Modulada de Dosis (IMRT): Es una forma de radiación más avanzada que la radioterapia 3D. Está indicada sólo en casos muy concretos de cáncer de mama ( zonas muy compleja).
  • Radioterapia por Imágenes (IGRT) – Tomoterapia: Consiste en administrar un tratamiento de radioterapia helicoidal, altamente adaptado a cada paciente, guiado por imagen. Está indicado, al igual que la IMRT en casos muy concretos de cáncer de mama.

Pronóstico del cáncer de mama

El desarrollo tecnológico de los últimos años y un mayor conocimiento de la biología del cáncer de mama ha permitido una mejora en el diagnóstico y tratamiento del mismo, lo que se traduce en un incremento de la supervivencia en la última década (del 64% al 82%), y se espera que esta tendencia continúe.