Cáncer de vejiga

Cáncer de vejiga

El aparato urinario está constituido por los riñones, uréteres (tubos finos que transportan la orina desde los riñones a la vejiga), vejiga, uretra y próstata. La vejiga es un órgano situado en la parte baja de la pelvis, con forma de globo, que recoge y almacena la orina hasta su expulsión al exterior a través de la uretra. En la mujer la uretra es un tubo fino y corto, que desemboca por delante de la vagina, mientras que en el varón atraviesa la glándula prostática y el pene desembocando en su extremo.

En España se diagnostican más de 13.700 casos nuevos cada año.  El 90-93% de los cánceres de vejiga son carcinomas de células transicionales. El resto son carcinomas escamosos y adenocarcinomas. El pico de incidencia por edad se encuentra entre los 65 y los 75 años, con un máximo a los 70, aunque se observan casos desde los 40-45 años.

Síntomas del cáncer de vejiga

En general, en las fases más tempranas de la enfermedad el paciente no presenta síntomas, o éstos son mínimos. Cuando presenta síntomas, los más frecuentes son los siguientes:

  • Sangre en orina (hematuria): Es el síntoma más frecuente del cáncer de vejiga, de hecho, aparece en el 70% de los pacientes. El color de la orina es variable en función de la cantidad de sangre que contenga y puede manifestarse desde color rosa pálido a rojo. La cantidad de sangre no se relaciona con el tamaño o la extensión del tumor. En ocasiones, es preciso realizar un análisis que determine su presencia (microhematuria).
  • El tenesmo (sensación constante de ganas de orinar) y el incremento de la frecuencia urinaria son, también, síntomas frecuentes que pueden aparecer en el cáncer de vejiga.
  • Dolor o escozor al orinar (disuria): Aparece en menos de un 20% de los pacientes con cáncer de vejiga.

Otros síntomas son la disminución de fuerza calibre del chorro de la orina y la obstrucción urinaria.

Diagnóstico

Cuando un paciente acude al urólogo con estos síntomas, tras la realización de una historia clínica y exploración física, el médico solicitará una serie de pruebas:

Análisis de orina

Se realiza para descartar una infección urinaria, ya que con frecuencia produce síntomas muy similares al cáncer de vejiga. Además, permite detectar la presencia de sangre en orina en cantidades mínimas no visibles.

Citología de la orina:
La orina se estudia al microscopio para determinar si existen células malignas.
Ecografía

Exploración de la vejiga y los riñones, mediante ultrasonidos. Permite valorar el estado de los riñones y si la pared de la vejiga se encuentra engrosada por un posible tumor. Además con esta prueba es posible estudiar el hígado para descartar metástasis.

Cistoscopia
A través de la uretra se introduce un tubo fino y flexible con una luz en su extremo (cistoscopio) que permite visualizar directamente el interior de la vejiga urinaria.
Biopsia
Si durante la realización de la cistoscopia, el urólogo observa una lesión sospechosa en la mucosa de la vejiga, puede tomar una pequeña muestra de tejido, que posteriormente se analizará al microscopio, de tal forma que permita descartar o confirmar la existencia de un tumor.

Una vez que se ha diagnosticado un cáncer de vejiga, es preciso determinar la extensión local y a distancia de la enfermedad, mediante:

Tomografía computerizada (TC/Scanner) toraco-abomino-pélvico
Exploración que utiliza rayos X, tomando una serie de imágenes del interior del cuerpo. Habitualmente se administra contraste (oral y/o intravenoso) con el fin de localizar la lesión tumoral, determinar la extensión y la posible afectación de los ganglios linfáticos adyacentes, así como descartar o confirmar la afectación de otros órganos.
Resonancia Magnética pélvica
Está basada en la emisión de radiofrecuencias en un campo magnético. Se utiliza para conocer la morfología (forma) de la lesión. Se emplea cuando el TC no ha proporcionado información suficiente para valorar la extensión de la enfermedad.
Gammagrafía ósea
Se realiza únicamente cuando se sospecha que puede existir afectación ósea por el tumor.
PET/TAC
Se realiza cuando se sospecha que puede existir afectación a distancia y cuando las pruebas anteriores no sean concluyentes.

Estadios del cáncer de vejiga

Con el fin de determinar el tratamiento más adecuado para el cáncer de vejiga, es importante conocer la extensión de tumor. Dependiendo de si el tumor está confinado a la propia vejiga, invade estructuras vecinas u órganos a distancia, el tumor se clasifica en diferentes estadios:

Estadio 0a (Ta)
El tumor maligno es un carcinoma papilar no invasivo. Crece en la pared de la vejiga sin invadirla en profundidad. No afecta a ganglios linfáticos.
Estadio 0is (Tis)
Se trata de un carcinoma no invasivo que sólo afecta a la capa más superficial de la pared de la vejiga (urotelio). En esta etapa el cáncer no afecta a los ganglios linfáticos. Se conoce con el nombre se Carcinoma in situ.
Estadio I

El tumor sobrepasa el urotelio sin llegar a la capa muscular de la vejiga. No afecta a los ganglios linfáticos.

Estadio II
El cáncer alcanza la capa muscular sin traspasarla en su totalidad. No hay afectación ganglionar.
Estadio III
El cáncer ha invadido la capa muscular en su totalidad e infiltra el tejido adiposo que rodea la vejiga. Puede afectar la próstata, útero o vagina. En el estadio III no hay afectación ganglionar ni de otros órganos a distancia.
Estadio IV
El cáncer ha atravesado la pared de la vejiga y llega hasta la pared de la pelvis o del abdomen y/o ha afectado a los ganglios linfáticos u órganos a distancia como hígado, huesos y pulmones.

Causas y prevención del cáncer de vejiga

Un 70-75% de los casos de cáncer de vejiga se pueden atribuir al consumo de tabaco. Los fumadores presentan un riesgo 2 veces superior a los no fumadores de padecer un cáncer de vejiga. Las sustancias cancerígenas del tabaco pasan a la sangre, son filtradas por el riñón y se concentran en la vejiga.

Otros factores (hasta un 20%) son debidos a la exposición laboral como los trabajadores del sector de las gomas, tintes, pinturas, metal, cueros, o bien mineros y conductores (alto porcentaje de aminas aromáticas). Las infecciones crónicas de la vejiga y determinados fármacos empleados en quimioterapia como la ciclofosfamida pueden favorecer la aparición de cáncer a ese nivel. Para reducir la irritación vesical secundaria a estos agentes, se puede emplear una sustancia protectora (mesna).

Evitar el consumo de tabaco y seguir las recomendaciones de protección laboral puede reducir de manera llamativa el riesgo de desarrollar este tipo de tumor.

Tratamiento del cáncer de vejiga

El tratamiento del cáncer de vejiga, como ocurre en la mayoría de los tumores, es un tratamiento multidisciplinar. Se debe tener en cuenta una serie de factores como la fase de la enfermedad, el grado de diferenciación de las células, la edad y otras enfermedades para seleccionar el tratamiento más adecuado.

Los tratamientos empleados en el cáncer de vejiga son, fundamentalmente, la cirugía, la radioterapia, y la quimioterapia.

 

Tipos de tratamiento

Cirugía

cirugia

La cirugía es el tratamiento de elección en el cáncer de vejiga. Las técnicas quirúrgicas más empleadas son las siguientes:

  • RTU (resección transuretral): Esta técnica consiste en resecar el tumor a través de la uretra, empleando un equipo denominado “resector”. Sólo está indicado como tratamiento exclusivo en tumores superficiales (que no afectan a la capa muscular). 
  • Cistectomía: Si el tumor infiltra la capa muscular, no es suficiente realizar una RTU, por lo que se realiza una cirugía más radical. La cistectomía consiste en la extirpación parcial o completa de la vejiga y la extracción de los ganglios linfáticos de la pelvis.

La cistectomía radical es la técnica más empleada. Además de la totalidad de la vejiga, en el hombre se extrae la próstata con vesículas seminales,  y en la mujer el útero y ovarios. Con esta técnica es necesario derivar la orina desde los uréteres hacia el exterior a través de la pared abdominal (urostomía).

Radioterapia

tratamiento radiaciones

La radioterapia es la alternativa más aceptada en pacientes en los que se desestima la cirugía o como alternativa a la cirugía con el fin de la conservación de la funcionalidad del órgano. Generalmente, en estos casos se asocia a quimioterapia sistémica, que permite incrementar las tasas de control local y a distancia de la enfermedad. Se recomienda realizar dicho tratamiento combinado después de una RTU que tiene que ser lo más completa posible.

La asociación de radioterapia y quimioterapia en el cáncer de vejiga es un estándar cuando la prioridad es la “preservación vesical”. El objetivo es mantener una supervivencia equivalente a la cirugía radical, mejorando la calidad de vida de los pacientes con cáncer de vejiga infiltrante. Cuando un paciente acepta esta modalidad de tratamiento debe realizar seguimientos médicos frecuentes, con procedimientos invasivos como citoscopias, RTU y la realización de cistectomía radical si el tumor recayera.

La evolución tecnológica ha favorecido el desarrollo de técnicas de radioterapia, cada vez más eficaces, precisas y con menos efectos secundarios:

  • Radioterapia 3D conformada: Se realiza la planificación empleando un TAC (Tomografía Axial Computerizada o scanner). Para administrar el tratamiento se utilizan unas máquinas llamadas aceleradores lineales.
  • Radioterapia con intensidad modulada de dosis (IMRT): Es una forma de radiación más avanzada que la radioterapia 3D, consigue reducir dosis sobre el tejido sano que rodea al tumor como el recto, asas intestinales y cabezas femorales.
  • Radioterapia Guiada por Imagen-IGRT-Tomoterapia: Es el procedimiento más avanzado  con alta tecnología que permite administrar un tratamiento de radioterapia helicoidal, altamente adaptado a cada paciente, que consigue reducir al máximo la dosis de radiación que llega a los órganos sanos vecinos mientras que el tumor recibe la dosis prescrita. La Tomoterapia incluye un sistema de TAC (scanner) que se realiza diariamente para conocer la posición  exacta de la  vejiga, de los órganos sanos y del paciente. Con este TAC, se ajusta la posición de tratamiento  y minimiza el riesgo de error de colocación. Los efectos secundarios derivados de este tratamiento son minimizados con esta técnica. Dada la gran variabilidad en el llenado de la vejiga, esta técnica es especialmente importante en este tipo de tumores.

La radioterapia tiene también un papel fundamental en el tratamiento paliativo de los pacientes con cáncer de vejiga. En estos casos, la finalidad es controlar los síntomas derivados de la enfermedad oncológica (hematuria, dolor) y  mejorar la calidad de vida del paciente.

Quimioterapia

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La indicación de la quimioterapia en el cáncer de vejiga tiene varios aspectos, pudiéndose utilizar como:

  • Tratamiento neoadyuvante o de inducción: Se administra antes de la cirugía para reducir el tamaño tumoral, la posible diseminación microscópica a distancia y facilitar la extirpación de la vejiga.
  • Preservación vesical: Asociada de forma concomitante (al mismo tiempo) o secuencial (antes) a la radioterapia, la quimioterapia es parte fundamental en el tratamiento conservador de la vejiga. En estos casos el paciente tiene que asumir controles y seguimientos muy estrictos.
  • Tratamiento adyuvante o complementaria: En aquellos pacientes que tras la cirugía tiene una alto riesgo de recaída (afectación ganglionar y/o de toda la pared vesical o de la grasa perivesical) se deberá administrar este tratamiento para reducir las probabilidades de recaída, retrasar ésta si se produce e incrementar la tasa de curaciones. Habitualmente, estos pacientes, tras la cirugía, recibirán 3 – 4 ciclos de quimioterapia.
  • Tratamiento de la enfermedad metastásica: La quimioterapia es el único tratamiento eficaz a nivel sistémico en los pacientes que presentan metástasis a distancia.
  • Tratamiento intravesical: Para el tratamiento de tumores superficiales, tras su resección mediante RTU, los fármacos se pueden administrar directamente dentro de la vejiga para reducir el porcentaje de recaídas locales. Mediante este procedimiento se pueden utilizar citsotáticos como mitomicina o agentes inmunoestimulantes del tipo de la BCG.

La combinación citostática que ha demostrado mejor relación eficacia/efectos secundarios es la de gemcitabina y cisplatino. Otras combinaciones también útiles son las de antraciclinas, metotrexate, cisplatino y vinblastina. Otros agentes activos son los taxanos y la vinflunina.

Psico-Oncología
La detección precoz del cáncer de vejiga mejora las probabilidades de que la enfermedad se pueda tratar con éxito y con cirugías conservadoras que mejoran indudablemente la calidad de vida del paciente.

Ante el diagnóstico de un cáncer de vejiga, la reacción inicial en el paciente es de incertidumbre, miedo y un estado de ánimo decaído ante un diagnóstico y unos tratamientos desconocidos.

Sin embargo, los avances tecnológicos y científicos empleados actualmente alteran cada vez menos el funcionamiento urinario y sexual del paciente, afectando mínimamente a su imagen corporal y autoestima.

En aquellos casos en los que es necesario realizar una cirugía radical (cistectomía) pueden aparecer reacciones de vergüenza y ansiedad ante los cuidados y manejo de la urostomía (orificio en el abdomen de salida de la orina), tendencia al aislamiento por miedo a las reacciones del entorno familiar, social y laboral ante la posibilidad de desprender olor y ciertas dificultades en la aceptación de los cambios sufridos en la imagen corporal que pueden conllevar problemas de autoestima. La información y apoyo que los médicos y los especialistas del paciente (urólogos, oncólogos radioterápicos, oncólogos médicos, psico-oncólogos, enfermería…) ofrecen sobre su estado, enfermedad, manejo de la urostomía y abordaje de las dificultades, miedos y temores que su manejo y adaptación a la vida cotidiana conlleva, ayudan al paciente a sentirse mejor y afrontar con éxito su enfermedad.

Pronóstico del cáncer de vejiga

El desarrollo multidisciplinar de los últimos años ha permitido una mejora en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de vejiga, lo que se traduce en cifras de supervivencia global (sin tener en cuenta el estadio, edad, o histología) en España del 75% a los 5 años tras el diagnóstico, frente a la media europea, que se sitúa en torno al 69% a los 5 años. España, Islandia, Alemania y Austria registran las tasas de supervivencia más altas de Europa. La mortalidad ha ido descendiendo progresivamente debido al diagnóstico en estadios más iniciales, así como la utilización de tratamientos más eficaces. Las acciones útiles para reducir su incidencia pasan por el descenso del número de fumadores y prevención de riesgos laborales, especialmente en trabajadores expuestos a sustancias químicas (fabricantes de goma, cuero, materiales de imprenta, textiles, y productos de pintura).