Melanoma

Melanoma

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La piel es el órgano más extenso del ser humano. Su función principal es la de protección frente agresiones externas (traumatismos, radiación solar, calor, etc.). Consta de dos capas, una más externa llamada epidermis que se encuentra en constante recambio (descamación), y otra capa más interna denominada dermis. Por debajo se encuentra el tejido subcutáneo. Los melanocitos se encuentran localizados en la parte más profunda de la epidermis. Contienen un pigmento llamado melanina que se extiende por toda la epidermis y da a la piel su color.

¿Qué es el melanoma?

El melanoma es una neoplasia caracterizada en un crecimiento descontrolado de los melanocitos. Mientras el melanoma permanece en las capas más superficiales de la epidermis es raro que se extienda a otras partes del cuerpo, pero si no es extirpado quirúrgicamente puede crecer hacia la dermis y las células tumorales diseminarse a los ganglios regionales o a distancia (metástasis), de ahí la importancia de la detección precoz en este tumor.

Cada año se diagnostican en España aproximadamente 5.000 nuevos casos de melanoma, siendo ligeramente más frecuente en mujeres que en varones.

Síntomas del cáncer de piel y diagnóstico

DiagnósticoAnte la sospecha de una lesión cutánea que pudiera ser un melanoma, el dermatólogo elaborará una historia clínica en la que se reflejará la evolución de la lesión, así como todos los detalles referentes a los síntomas, factores de riesgo y/o antecedentes familiares. Posteriormente, se procederá a realizar un examen físico general y en particular de la lesión sospechosa. Para obtener confirmación de la naturaleza de la lesión, se realizará una biopsia excisional (extirpación de la lesión y estudio microscópico).

En caso de confirmarse la presencia de un melanoma, es preciso realizar una serie de pruebas diagnósticas para conocer si el melanoma se ha extendido o no fuera de la lesión inicial. Estás pruebas incluirán análisis de sangre y pruebas radiológicas, como el TAC o scanner, la Resonancia Magnética o el PET-TAC. Son pruebas poco agresivas que no suelen tener complicaciones y exponen a reducidas cantidades de radiación.

Diagnóstico precoz

Las personas con más riesgo de desarrollar melanoma deben realizarse exámenes periódicos de la piel de todo el cuerpo combinando la autoexploración con exámenes médicos (por ejemplo mediante dermatoscopia). Hay que buscar cambios en el tamaño, la forma o el color de las manchas de la piel, así como los cambios en su comportamiento, como picor, dolor, sangrado…

La regla del ABCDE permite recordar fácilmente cómo distinguir un lunar de un melanoma:

  • A de Asimetría: La mitad del lunar no es simétrica con la otra
  • B de Bordes irregulares.
  • C de Color variado: El color no es el mismo en todo el lunar
  • D de Diámetro: La lesión ha crecido de tamaño en los últimos meses
  • E de Evolución o cambios en el aspecto del lunar

La mayoría de los melanomas cumplen la regla ABCDE, pero algunos melanomas pueden no cumplirla. Es fundamental acudir al especialista en caso de apreciar cambios o molestias no justificadas en un lunar.

Tipos de melanoma

Hay distintos tipos de melanoma:

  • Melanoma de extensión superficial: Es el más frecuente, suele comenzar como un lunar que crece superficialmente.
  • Melanoma nodular: Ocurre en un 10% de los casos. Presenta un crecimiento en profundidad.
  • Léntigo maligno: Suele surgir en personas de edad madura en zonas de la piel expuestas a la irradiación solar.
  • Melanoma lentiginoso acral: No suele estar asociado con la aparición de lunares. Puede ocurrir en personas con todo tipo de piel y se observa en las palmas de las manos, las plantas de los pies, la parte interna de los dedos, y en uñas de manos y pies.

Causas y prevención del melanoma

solHabitualmente, el melanoma aparece en zonas de la piel expuestas al sol, aunque no es infrecuente la presencia en la espalda, región anterior del tórax, y extremidades. Sin embargo, el melanoma ocasionalmente puede desarrollarse en zonas de la piel no expuestas a radiaciones ultravioleta (UV) o en las mucosas (ojos, boca, órganos internos). Aunque la mayoría de melanomas se asocian a lesiones oscuras, de vez en cuando nos encontramos con melanomas sin pigmento, lo que dificulta que sean reconocidos. La exposición excesiva a las radiaciones ultravioletas y las quemaduras solares, especialmente en la infancia y adolescencia, son un factor de riesgo para el desarrollo de melanomas. Las lámparas UVA de bronceado pueden ser también un factor de riesgo para desarrollar esta enfermedad. El riesgo de desarrollar un melanoma es 20 veces mayor en las personas de raza caucásica por tener menor pigmento protector en su piel. La gente de pelo claro (pelirrojos o rubios), de piel blanca, pecosa o que se quema fácilmente con el sol, tienen un mayor riesgo de desarrollar un melanoma. Ver más

En la aparición de un melanoma existen, además, otra serie de factores predisponentes:

  • Nevus displásicos (lunares): Generalmente no están presentes en el nacimiento, pero comienzan a aparecer en la infancia y adolescencia, generalmente hasta los cuarenta años. Afortunadamente, la mayoría de los nevus no tienen fenómenos de displasia y no se transformarán en melanomas. Las personas con muchos lunares o son grandes tiene mayor riesgo de desarrollar melanoma.
  • Historia familiar: Aproximadamente el 10% de los pacientes diagnosticados de melanoma tienen un antecedente en algún miembro próximo de su familia.
  • Inmunosupresión: Los pacientes que tienen enfermedades que suprimen el sistema inmune, o bien toman medicación inmunosupresora tienen mayor riesgo de desarrollar melanoma.
  • Edad: La mitad de todos los melanomas aparecen en personas de alrededor de 50 años, aunque también es un cáncer no raro en la población con menos de 30 años.
  • Xeroderma pigmentoso: Se trata de una rara enfermedad hereditaria con una extrema sensibilidad a la radiación ultravioleta que tiene alto riesgo de desarrollar melanomas y otros tumores de la piel.

La mejor prevención del melanoma es limitar la exposición al sol. Para ello se recomienda: Permanecer en la sombra, evitando, en la medida de lo posible, exposiciones prolongadas al sol, especialmente al mediodía. Cubrir la piel expuesta al sol (manga larga, pantalones largos y gorras o sombreros). Utilizar cremas de protección solar adecuadas: Factor de protección 30 o superior en áreas de la piel expuestas al sol, sobre todo en las horas en las que la luz solar es más fuerte (entre las 10 y las 14 horas). Seguir las instrucciones del fabricante para su correcta aplicación y recordar que no se deben utilizar para prolongar el tiempo de exposición a la radiación ultravioleta. Usar gafas de sol homologadas. Evitar otras fuentes de luz ultravioleta, especialmente lámparas de rayos UVA. Evitar la exposición excesiva al sol de los niños (menores de 3 años de manera especial), y utilizar un factor de protección solar adecuado a sus necesidades. Es importante crear el hábito de la protección solar desde la infancia. Identificar lesiones cutáneas sospechosas y acudir al especialista para su diagnóstico y extirpación si fuese necesario.

Tratamiento del melanoma

El tratamiento fundamental del melanoma localizado es quirúrgico, aunque dependiendo de la fase evolutiva en la que se encuentre la enfermedad en el momento del diagnóstico, localización del tumor, espesor y extensión del mismo, habrá que acudir también a la quimio e inmunoterapia

 

Tipos de tratamientos para el melanoma

Cirugía

Consiste en realizar una escisión amplia de la zona de la lesión, para eliminarla completamente con un margen de seguridad alrededor de la misma. Todo el tejido resecado se remite al patólogo para confirmar que los márgenes de la intervención están libres de enfermedad. En función del espesor de la lesión, se suelen dejar márgenes de entre 1 y 2 cm a su alrededor.

Habitualmente el primer lugar al que suelen extenderse las células tumorales es a alguno de los ganglios linfáticos regionales a los que drena el tumor, por lo que el especialista puede considerar la opción de realizar la técnica del ganglio centinela. Esta técnica permite identificar y extraer el primer ganglio linfático al que pueden llegar las células tumorales del melanoma. El patólogo revisará este ganglio centinela y nos indicará si incluye o no células de melanoma. En caso negativo, es difícil que el melanoma se haya extendido a otros ganglios linfáticos. En caso que en el ganglio centinela existieran células tumorales, o hubiera ganglios linfáticos sospechosos por tener un tamaño mayor, se valorará la realización de una linfadenectomía (extracción y estudio de los ganglios linfáticos regionales), con finalidad diagnóstica y terapéutica. El ganglio centinela es una técnica moderna que reduce el riesgo de linfedema. Cuando se presenta o produce un linfedema existe hinchazón o edema de la extremidad, ya que el drenaje linfático está seriamente comprometido por la disección ganglionar realizada.

Tratamiento sistémico

En el caso de que el melanoma se haya extendido a otras partes del cuerpo, la mejor forma de tratarlo es utilizar un tratamiento sistémico quimio o inmunoterápico.

En aquellos melanomas aparentemente localizados, pero con características que indican un alto riesgo o intermedio de recaída (afectación ganglionar regional resecada, presencia de lesiones cutáneas vecinas, profundidad de la afectación, nivel de Breslow, grado de Clark, ulceración, índice mitótico, etc.), aún sin presencia de enfermedad diseminada, se debe administrar inmediatamente tras la cirugía una terapia sistémica adyuvante o complementaria, a base de agentes estimulantes inmunoterápicos, reduciéndose así, de una forma significativa, las probabilidades de recaída.

El manejo terapéutico sistémico del melanoma metastásico ha cambiado de una forma drástica y efectiva en los últimos años. En la actualidad, cuando un paciente tiene un melanoma metastásico, debemos estudiar en la pieza extirpada la presencia o no de mutaciones de un gen, denominado BRAF, que nos va a indicar, en caso de estar presente la mutación del mismo, el uso de agentes inhibidores de esta proteína, fundamentalmente Vemurafenib o Dabrafenib, con o sin bloqueadores de MEK (Cobimetinib o Trametinib). Esta alteración del gen BRAF aparece en el 40 – 50% de melanomas metastásicos y la tasa de respuestas mantenidas con estos tratamientos dirigidos están próximas al 80%.

En los melanomas metastásicos sin mutación de BRAF, o incluso con ella en primera línea terapéutica, disponemos de nuevos agentes estimulantes del sistema inmune, los denominados anti-CTLA4 y anti-PD1/PDL1 (Ipilimumab, Nivolumab, Pembrolizumab, etc.) que han cambiado radicalmente el pronóstico de estas situaciones tumorales, con tasas de respuestas considerables y, lo que es más importante, mantenidas.

Es de esperar que en los próximos años estos agentes demuestren ser activos en situaciones más precoces del melanoma y se incorporen a la terapia preventiva en los melanomas localizados pero con riesgo de recaída.

Radioterapia

Tiene un papel muy limitado, estando en debate su utilidad y eficacia cuando la cirugía ha sido incompleta o bien los márgenes están afectados.

Cuando se presentan metástasis cerebrales, éstas pueden sangrar fácilmente y suelen mostrar resistencia a la radioterapia administrada de forma fraccionada, por lo que se benefician de manera especial de un tratamiento con radiocirugía (en el que se emplea una única sesión con una alta dosis de radiación) cuando el tamaño y número de lesiones lo permite.

La radiocirugía puede llevarse a cabo con Tomoterapia, que es un procedimiento más avanzado y de alta tecnología que permite administrar un tratamiento de radioterapia helicoidal, altamente adaptado a cada paciente con lo que se alcanza una excelente dosis terapéutica sobre el tumor y se preserva el tejido cerebral normal (menores secuelas). La Tomoterapia incluye un sistema de TAC (scanner) que se realiza diariamente para conocer la posición exacta del lecho quirúrgico o del tumor, de los órganos sanos y del paciente. Con este TAC, se ajusta la posición de tratamiento y minimiza el riesgo de error de colocación. Los efectos secundarios derivados de este tratamiento se minimizan con esta técnica.

En algunas ocasiones se requiere una precisión aún mayor, cuando administramos dosis únicas o el paciente ha recibido tratamiento previo con radioterapia, por lo que se hace necesario un sistema de imágenes que nos permita saber, durante todo el tratamiento, la posición del paciente y de la lesión con una detección y corrección de los errores de forma automática. En este caso se administran altas dosis en pocas sesiones (de 1 a 5). El sistema CyberKnife cumple todos estos criterios.

En otros casos de enfermedad diseminada, la radioterapia tiene una finalidad más paliativa y fundamental en el control de síntomas como el dolor, la hemorragia o la compresión de estructuras sanas mejorando la calidad de vida de los pacientes.

 

Pronóstico del melanoma

Las características que condicionan el pronóstico son:

  • El espesor tumoral en milímetros (profundidad de Breslow): Mejor pronóstico cuanto menor profundidad.
  • El nivel de invasión de estructuras (nivel de Clark): Mejor pronóstico cuanta menor invasión.
  • Tipo de melanoma: El tipo lentigo maligno tiene el mejor pronóstico con una supervivencia a los 10 años tras el tratamiento del 85%.
  • Presencia de ulceración: Mejor pronóstico si no hay ulceración.
  • Presencia de invasión perineural/linfático: Mejor pronóstico si no la hay.
  • Presencia de tumor infiltrando los linfocitos de la piel: Si está presente, el pronóstico es mejor.
  • Localización de la lesión inicial: Aunque discutible, parece que tienen un mejor pronóstico los localizados en extremidades.
  • Presencia de lesiones satélites cutáneas: Mejor pronóstico si no las hay.
  • Presencia de metástasis regionales o distantes: Factor pronóstico fundamental, empeorando éste si existe afectación ganglionar.
Psico-Oncología

La supervivencia y la calidad de vida del paciente con melanoma han mejorado en la última década y la tendencia continúa gracias a los avances en las técnicas de diagnóstico y alternativas terapéuticas. El temor ante el diagnóstico y pronóstico de un melanoma, la preocupación ante los posibles cambios en la apariencia física que pudieran ocasionar los procedimientos terapéuticos, sobre todo si las lesiones se localizan en áreas visibles de la cara o del cuerpo y las revisiones periódicas pueden ser fuentes de estrés y generar malestar emocional en el paciente. Una buena comunicación con el médico para informarse sobre la enfermedad, las posibles alternativas terapéuticas con menores secuelas cosméticas y funcionales permite incrementar la tranquilidad y sensación de control del paciente. Por otra parte, el diagnóstico cada vez más precoz del melanoma, así como las estrategias quirúrgicas y sistémicas utilizadas permiten un mayor control y abordaje de la enfermedad.